• Image field 166

  • 2026-2027

    Early Head Start & Head Start Preschool Application/Solicitud para Early Head Start Y Head Start Preescolar

  • Program/Location Preference/ Preferencia de Programa/Ubicacion

  • *
  • Due Date/ Fecha de Parto
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Please rank your preferred 1st and 2nd locations/Por favor, clasifique sus ubicaciones preferidas con 1 y 2:

  • First Applicant Information (Child/ Prenatal Parent)/ Informacion del primer Solicitante (nino/padre/madre prenatal)

  • Date of Birth/Fecha de Nacimento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sex/Sexo:*
  • Race/Raza:*
  • Ethnicity/Etnicidad: Hispanic /Latino*

  • Health/Salud

  • Does the applicant have Health Insurance/ El solicitante tiene seguro de salud?*
  • If yes, what type of insurance/Si es asi, que tipo de seguro?*
  • Has your child ever been diagnosed by a physician with allergies (food, medication, animal, seasonal, other, etc.)/Alguna vez un medico le ha diagnosticado a su hijo con alergias (alimentarias, a medicamentos, animales, estacionales, otras, etc.)?*
  • Does your child require a modified diet due to allergies or intolerances/ Su hijo necesita una dieta modificada debido a alergias o intolerancias?*
  • Is your child currently being treated for any of the following/ Su hijo esta recibiendo
  • Child wears corrective lenses/ El nino lleva lentes correctivos?*
  • Does your child take any medication/ Su hijo toma algun medicamento?*
  • Has your child attended preschool and/or daycare before/ Su hijo/a ha asistido anteriormente a un programa preescholar y/o guarderia?*
  • Has your child had an Early Childhood Screening in MN/ Su hijo/a se ha sometido a una evaluacion de desarrollo infantil temprano en MN?*
  • Does your child have an Individualized Education Plan (IEP) or Individualized Family Service Plan (IFSP)/ Su hijo tiene un Plan de Educacion Individualizado (IEP o un Plan de Servicios Familiares Individualizados (IFSP)?*
  • What concerns, if any, do you have about your child's development

  • Primary Parent/Guardian Information/ Informacion del Padre/Tutor Principal

  • Date of Birth/ Fecha de Nacimiento*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sex/Sexo:*
  • Address same as Child/Direccion igual que la del nino?*
  • Race/Raza*
  • Ethnicity/Etnicidad: Hispanic /latino*
  • Do you need an interpreter/ Necesitas un interprete?*
  • Are you a registered voter/ Esta usted registrado como votante?*
  • Child's Relationship/Relacion al nino?*
  • Legal Custody/Custodia Legal*
  • Check all that apply/ Marque todas las opciones que correspondan:*
  • Due Date/ Fecha de Parto
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Do you have Health Insurance/ Tienes seguro medico?*
  • If yes, what type of insurance/ Si la respuesta anterior es si, que tipo de seguro medico?
  • Have you been diagnosed with a health or mental health condition/ Le han diagnosticado alguna enfermedad fisica o mental?*

  • Education & Employment/ Educacion y Empleo

  • Select your highest Education Level/Seleccione su nivel educativo mas alto*
  • Select your employment status/ Seleccione su situacion laboral:*
  • Are you self-employed/ Trabajas por cuenta propia?*
  • US Military/ Ejercito Estadounidense*

  • Contact Information/ Informacion del Contacto

  • Format: (000) 000-0000.
  • Phone Number and Type/ Numero de telefono y tipo:*
  • Preferred Methods of Communication/ Metodos de Comunicacion Preferidos:*
    • Please click to add a second Parent/Guardian/Por favor haga clic para anadir una segunda Padre/Madre/Tutor 

    • Secondary Parent/Guardian Information/ Informacion del Segundo Padre/Tutor

    • Date of Birth/ Fecha de Nacimento
       / /
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Sex/Sexo:
    • Address same as child/ Direccion igual que la del nino?
    • Race/Raza:
    • Ethnicity/ Etnicidad:Hispanic/Latino
    • Do you need an interpreter/ Necesitas un interprete?
    • Are you a registered voter/ Esta usted registrado como votante?
    • Child's Relationship/Relacion al nino?
    • Legal Custody/Custodia Legal
    • Check all that apply/ Marque todas las opciones que correspondan:
    • Due Date/ Fecha de Parto
       - -
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Do you have Health Insurance/ Tienes seguro medico?
    • If yes, what type of insurance/ Si la respuesta anterior es si, que tipo de seguro medico?
    • Have you been diagnosed with a health or mental health condition/ Le han diagnosticado alguna enfermedad fisica o mental?

    • Education & Employment/ Educacion y Empleo

    • Select your highest Education Level/Seleccione su nivel educativo mas alto
    • Select your employment status/ Seleccione su situacion laboral:
    • Are you self-employed/ Trabajas por cuenta propia?
    • US Military/ Ejercito Estadounidense

    • Contact Information/ Informacion del Contacto

    • Format: (000) 000-0000.
    • Phone Number and Type/ Numero de telefono y tipo:
    • Preferred Methods of Communication/ Metodos de Comunicacion Preferidos:

  • Other Household Members/ Otros Miembros del Hogar

    Please include all others living in the home, not listed above. If you do not have any other household members to add, SCROLL DOWN TO THE NEXT BUTTON/ Por favor, incluya a todas las demas personas que vien en la casa y que no aparecen en la lista anterior. Si no tiene otros miembros del hogar que añadir, DESPLÁCESE HACIA ABAJO HASTA EL SIGUIENTE BOTÓN.
  • Date of Birth/ Fecha De Nacimiento
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sex/Sexo:
  • Race/Raza:
  • Ethnicity/ Etnicidad:Hispanic/Latino
  • Select your highest Education Level/Seleccione su nivel educativo mas alto
  • Do you have Health Insurance/ Tienes seguro medico?
  • If yes, what type of insurance/ Si la respuesta anterior es si, que tipo de seguro medico?
  • Is this a youth (age 14-24 years) that is not working or going to school/ Se trata de un joven (de 12 a 24 anos) que no trabaja ni estudia?:
  • Has this individual been diagnosed with a health or mental health condition/Se le ha diagnosticado a esta persona alguna enfermedad fisica o mental?
    • Please click to add other Household Members/ Haga clic aki para anadir otros miembros del hogar 

    • Other Household Members/ Otros Miembros del Hogar

      Please include all others living in the home, not listed above/ Por favor, incluya a todas las demas personas que vien en la casa y que no aparecen en la lista anterior.
    • Date of Birth/ Fecha De Nacimiento
       / /
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Sex/Sexo:
    • Race/Raza:
    • Ethnicity/ Etnicidad:Hispanic/Latino
    • Select your highest Education Level/Seleccione su nivel educativo mas alto
    • Do you have Health Insurance/ Tienes seguro medico?
    • If yes, what type of insurance/ Si la respuesta anterior es si, que tipo de seguro medico?
    • Is this a youth (age 14-24 years) that is not working or going to school/ Se trata de un joven (de 12 a 24 anos) que no trabaja ni estudia?:
    • Has this individual been diagnosed with a health or mental health condition/Se le ha diagnosticado a esta persona alguna enfermedad fisica o mental?
    • Please click to add other Household Members/ Haga clic aki para anadir otros miembros del hogar 

    • Other Household Members/ Otros Miembros del Hogar

      Please include all others living in the home, not listed above/ Por favor, incluya a todas las demas personas que vien en la casa y que no aparecen en la lista anterior.
    • Date of Birth/ Fecha De Nacimiento
       / /
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Sex/Sexo:
    • Race/Raza:
    • Ethnicity/ Etnicidad:Hispanic/Latino
    • Select your highest Education Level/Seleccione su nivel educativo mas alto
    • Do you have Health Insurance/ Tienes seguro medico?
    • If yes, what type of insurance/ Si la respuesta anterior es si, que tipo de seguro medico?
    • Is this a youth (age 14-24 years) that is not working or going to school/ Se trata de un joven (de 12 a 24 anos) que no trabaja ni estudia?:
    • Has this individual been diagnosed with a health or mental health condition/Se le ha diagnosticado a esta persona alguna enfermedad fisica o mental?
    • Please click to add other Household Members/ Haga clic aki para anadir otros miembros del hogar 

    • Other Household Members/ Otros Miembros del Hogar

      Please include all others living in the home, not listed above/ Por favor, incluya a todas las demas personas que vien en la casa y que no aparecen en la lista anterior.
    • Date of Birth/ Fecha De Nacimiento
       / /
      2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
    • Sex/Sexo:
    • Race/Raza:
    • Ethnicity/ Etnicidad:Hispanic/Latino
    • Select your highest Education Level/Seleccione su nivel educativo mas alto
    • Do you have Health Insurance/ Tienes seguro medico?
    • If yes, what type of insurance/ Si la respuesta anterior es si, que tipo de seguro medico?
    • Is this a youth (age 14-24 years) that is not working or going to school/ Se trata de un joven (de 12 a 24 anos) que no trabaja ni estudia?:
    • Has this individual been diagnosed with a health or mental health condition/Se le ha diagnosticado a esta persona alguna enfermedad fisica o mental?

  • Family Infromation/Informacion de la Familia

  • What is your family's housing situation/ Cual es la situacion de vivienda de su familia?*
  • Do you receive any type of housing assistance(section8, CDA, Monthly Rent Assistance)/Recibe algun tipo de ayuda para la vivienda (Seccion 8, CDA, subsido de alquiler mensual?*
  • Family Type/ Tipo de Familia:*
  • Acquiring/Learning Another Language/ Adquirir/Aprender otro Idioma*

  • Household Income Types/Tipos de Ingresos Familiares

    In accordance with federal rules, eligibility is based on family income/De acuerdo con las normas federales, la elegibilidad se basa en los ingresos familiares
  • Does your family currently receive any of the following types of income or benefits/Su familia recibe actualmente alguno de los siguientes tipos de ingresos o beneficios?
  • In the previous 12 months, has your family received any of the following types of income or benefits/ En los ultimos 12 meses, ha recibido su familia alguno de los siguientes tipos de ingresos o beneficios?
  • How did you hear about us/ Como te enteraste de nosotros?*

  • Data Privacy & Signature/ Privacidad de Datos y Firma

  • Your right to privacy is protected by the federal Privacy Act of 1974 and the Minnesota Government Data Practices Act. Private
    information included on this application will be used to determine your program eligibility and to guide program services. Information
    may be shared with government agencies, including the Office of Head Start and MN Department of Human Services. You are not
    required to provide this information. However, failure to answer the questions may impact our ability to determine your program
    eligibility./Su derecho a la privacidad está protegido por la Ley Federal de Privacidad de 1974 y la Ley de Prácticas de Datos del Gobierno de Minnesota. La información privada incluida en esta solicitud se utilizará para determinar su elegibilidad para el programa y para orientar los servicios del mismo. La información podrá compartirse con agencias gubernamentales, incluyendo la Oficina de Head Start y el Departamento de Servicios Humanos de Minnesota. No está obligado/a a proporcionar esta información. Sin embargo, no responder a las preguntas podría afectar nuestra capacidad para determinar su elegibilidad para el programa.

  • To complete your application, please submit your child's birth certificate and documentation to support income eligibility./Para completar su solicitud, por favor, presente el certificado de nacimiento de su hijo/a y la documentación que acredite el cumplimiento de los requisitos de ingresos.

    Your application cannot be completed until we have received these documents./Su solicitud no podrá completarse hasta que hayamos recibido estos documentos.

     

    To submit, you may/Para enviar su solicitud, puede:

    • Attach these documents below/Adjunte estos documentos a continuación.
    • Email to/Enviar correo electrónico a
       headstart@capagency.org
    • Fax to/Enviar por fax a 651-322-3555
    • Mail/drop-off at/Envío por correo/entrega en: 2496- 145th St W, Rosemount, MN 55068

     

  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • I certify that the answers given are true and complete to the best of my knowledge. I agree to contact CAP Head Start if any information
    changes. I understand providing false, incomplete, or inaccurate information can prevent the program from determining my eligibility or
    may result in termination from the program. I understand completion of this application does not guarantee acceptance or enrollment./Certifico que las respuestas proporcionadas son veraces y completas, según mi leal saber y entender. Me comprometo a contactar a CAP Head Start si cambia alguna información. Entiendo que proporcionar información falsa, incompleta o inexacta puede impedir que el programa determine mi elegibilidad o puede resultar en mi exclusión del programa. Entiendo que completar esta solicitud no garantiza la aceptación ni la inscripción.

  • Date*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • If you have a Second Applicant, please fill below. If you don't have a second applicant. PLEASE SCROLL DOWN AND SELCET SUBMIT/ Sin tiene que añadir un segundo solicitante, por favor llene sigient hoja. Si no tiene un segundo solicitante, DESPLÁCESE HACIA ABAJO Y SELECCIONE ENVIAR.

  • Program/Location Prefernce/Programa/Preferencia de ubicación

  • Due Date/ Fecha de Parto
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Please rank your preferred 1st and 2nd locations/Por favor, clasifique sus ubicaciones preferidas con 1 y 2:

  • Second Applicant Information (Child/Prenatal Parent)/Información del segundo solicitante (niño/padre o madre durante el embarazo)

  • Date of Birth/Fecha de Nacimento
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Sex/Sexo:
  • Race/Raza:
  • Ethnicity/Etnicidad:

  • Health/Salud

  • Does the applicant have Health Insurance/ El solicitante tiene seguro de salud?
  • If yes, what type of insurance/Si es asi, que tipo de seguro?
  • Has your child ever been diagnosed by a physician with allergies (food, medication, animal, seasonal, other, etc.)/Alguna vez un medico le ha diagnosticado a su hijo con alergias (alimentarias, a medicamentos, animales, estacionales, otras, etc.)?
  • Does your child require a modified diet due to allergies or intolerances/ Su hijo necesita una dieta modificada debido a alergias o intolerancias?
  • Is your child currently being treated for any of the following/ Su hijo esta recibiendo
  • Child wears corrective lenses/ El nino lleva lentes correctivos?
  • Does your child take any medication/ Su hijo toma algun medicamento?

  • Education, Disability, & Behavior Concerns/ Educacion, Discapacidad y Problemas de Comportamiento

  • Has your child attended preschool and/or daycare before/ Su hijo/a ha asistido anteriormente a un programa preescholar y/o guarderia?
  • Has your child had an Early Childhood Screening in MN/ Su hijo/a se ha sometido a una evaluacion de desarrollo infantil temprano en MN?
  • Does your child have an Individualized Education Plan (IEP) or Individualized Family Service Plan (IFSP)/ Su hijo tiene un Plan de Educacion Individualizado (IEP o un Plan de Servicios Familiares Individualizados (IFSP)?
  • What concerns, if any, do you have about your child's development
  • Should be Empty: